察咽喉，辨寒温

　　伤寒(指狭义伤寒，下同) 与温病是外感发热性疾病的两大门类，二者既有密切的联系，又在病因、感受途径、病理变化、症候特点以及治法等方面大有径庭。张仲景在《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中明确指出:“太阳病，发热而渴，不恶寒者,为温病”。对伤寒与温病的鉴别辨证做了简要的论述。历代医家受其启发，通过长期的临床实践和观察研究，逐步总结出一套完整的理论体系和诊疗方法，形成了温病学，并在伤寒与温病的鉴别辨证方面积累了丰富的经验。

　　当今，对伤寒与温病的鉴别要点，一般认为有以下几个方面：恶寒重，发热轻，无汗，脉浮紧，舌苔薄白，以表寒为主的诊为伤寒；发热重，恶寒轻，无汗或少汗，脉浮数，舌边尖红，舌苔黄，以表热为主的诊为温病。两者看似界限清楚，泾渭分明，其实在临床运作起来，确有一定难度，尤其是在疾病的早期。难在何处？其缘有三：一是难辨发热恶寒的孰轻孰重。伤寒、温病均有不同程度的发热恶寒，发热的高低测而可知，恶寒的轻重全凭主观感觉，而敏感性、耐受性个体差异很大,没有客观指征，较难定论；二是难辨表虚表实。伤寒无汗属表实，温病亦可无汗，能算表虚乎! 三是难辨脉象的寒热属性。温病脉浮数，伤寒脉浮紧，这是一般而论，然伤寒既有发热，脉象岂能不数! 再者，数脉与紧脉所主病症大不相同，二脉能否兼而并现？

　　作者在临床实践中注意到，很多属于温病范围的急性传染病、感染性疾病和某些发热性疾病，在其早期多有不同表现、不同程度的咽喉部的症状和体征，如咽喉发红、发痒、干燥、肿痛、假膜、化脓、疱疹、出血点以及乳样斑块等，有时可延及悬雍垂、软颚、齿龈及口腔。特别是一些急性呼吸道传染病，几乎都有咽喉部的症候表现。法定传染病中，白喉(咽白喉) ，咽痛，咽部红肿，扁桃体上有灰白色片状假膜，不易剥脱，用力擦去有小量出血，假膜可逐渐扩大,延及颚弓、悬雍垂和咽后壁等处；流行性脑脊髓膜炎，在其上呼吸道感染期，多有咽痛，鼻咽部粘膜充血及分泌物增多；猩红热，起病即有咽痛，咽部和扁桃体充血，扁桃体上有点片状黄白色渗出物，颚部粘膜充血，轻度肿胀,并可见红色小点或出血点；麻疹，前驱期主要

　　表现为上呼吸道炎症和麻疹粘膜疹，有时在起病1～ 2 日可见前驱疹，在软颚、悬雍垂、扁桃体、咽后壁等处粘膜出现散在的棕红色小点，增多和融合后，即可引起咽部疼痛，吞咽不适，直到皮疹高潮时才开始消退；流行性出血热，在起病后2～ 3 日，可有软颚瘀点。另外，百日咳、流感、脊髓灰质炎等，也有咽喉部红肿疼痛的表现。

　　普通传染病中，风疹，有轻度上呼吸道炎，部分病人在软颚及咽部可有玫瑰色或出血性斑疹；水痘，前驱期为上呼吸道炎症状,出疹期部分患者口腔、软颚、喉部等处亦可出现疱疹；婴儿急疹，咽炎是其重要体征；传染性单核细胞增多症，咽部充血相当普遍，约半数患者有咽痛，扁桃体和悬雍垂除充血外，均可有少许白色分泌物，扁桃体上偶有伪膜形成，吞咽疼痛，软硬颚交界处及咽弓处可出现小出血点或红色斑点，齿龈也可肿胀，并有溃疡。另外，流行性腮腺炎、Q 热等咽痛、咽炎很常见。感染性疾病中，有的是局部病变就是以咽喉部的症状为主，如急性扁桃体炎、急性咽炎、疱疹性咽峡炎、咽结合膜热、奋森氏咽峡炎等病；有的是程度不同的咽炎表现，如急性上呼吸道感染、急性支气管炎、病毒性心肌炎、轮状病毒肠炎、耶尔森氏菌小肠结肠炎等。再如白色念珠菌病，在软颚、咽后壁等处粘膜出现白色乳疑样斑块。另外，还有一些其它发热性疾病，如川崎病，粒细胞缺乏性咽峡炎、白血病性咽峡炎等，咽喉部的症状也很突出，例子很多，不再赘述。

　　上述例证充分说明，详细检查、观察咽喉部位的病理变化，常能及早发现诊断线索，为伤寒与温病的鉴别提供客观条件。此外，还因为咽喉与脏腑的关系密切，尤其是肺。脏腑都直接和间接地通过经络与咽喉相联系，手太阳小肠经循咽；足太阴脾经、手少阴心经都挟咽；足阳明胃经、足少阴肾经、足厥阴肝经都循喉咙。咽喉与肺的关系就更为密切，肺居上焦，与卫气相通，其经脉上循喉咙。因此，肺卫和上焦的异常变化通常能反映到咽喉部。肺卫表证时，咽喉部的症状出现较早。“温邪上受，首先犯肺”，温热之邪侵犯人体,从口鼻而入，先犯肺卫，出现一系列肺卫表证。咽喉为肺之门户，呼吸之通道，温热之邪犯肺，咽喉首当其冲，所以，咽喉部的症状出现较早也是必然的。

　　伤寒是风寒之邪犯太阳，其病机是卫阳被遏，营阴郁滞，太阳经气运行不畅，在其早期不应有咽喉红肿疼痛等表现。鉴于此，作者认为，在外感发热性疾病早期，发热恶寒轻重难辨，表虚表实难分寒温,脉数脉紧难定属性时，咽喉部的临床表现，可做为早期鉴别伤寒与温病的关键症候，客观依据。

（实习编辑：王俏茹）

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